各市(特区、区)医保局、卫生健康局:
现将《六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费经办规程(试行)》印发给你们,请遵照执行。
市医保局 市卫生健康局
2025年12月26日
六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民
医保基金总额付费经办规程(试行)
第一章总则
第一条为推进全市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保支付方式改革,构建高效基金预算结算体系,根据国家卫生健康委等10部委联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》(国卫基层发〔2023〕41号)、《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设 的实施意见》(黔府办发〔2023〕20号)及《市人民政府办公室关于印发六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案的通知》(六盘水府办函〔2025〕19号)等文件,制定本规程。
第二条本规程适用于实施紧密型县域医疗卫生共同体(以下简称医共体)城乡居民医保基金总额付费的县域。2026年1月1日起,将盘州市作为全市首个实施医共体城乡居民医保基金总额付费管理试点;2027年起,六枝特区、水城区、钟山区有序实施医共体城乡居民医保基金总额付费管理。
第二章总额预算核定
第三条市级医保经办机构每年初按上年度全市参保人数核 定城乡居民医保基金预算总额,用于支付当年城乡居民基本医保费用。集中征缴期结束后,根据参保人数变动动态调整预算总额。
提取城乡居民医保基金预算总额的3%作为市级风险调剂金,用于统筹调剂、县域超支分担、集中带量采购结余留用等。
第四条市级医保经办机构在当年全市可支配支出预算总额的基础上,结合各市(特区、区)筹资规模、历史基金使用、绩效评价等因素,核定当年县域实际预算总额及月预拨付资金比例,并于年初下达。
第三章基金支付范围
第五条各市(特区、区)医保经办机构严格按照年初市级医保经办机构核定的医保基金区域预算指标,执行“无预算不列支”的原则,严禁超范围、超额度支付医保基金。
第六条实施总额付费管理的县域严格执行医保基金区域预算政策,开展预算额度的核定及医保基金的结算、清算等工作。医保基金支付范围包括:参保人员门诊医疗、住院医疗、县域外异地就医、处方外配药店购药、家庭医生签约服务费等基本医疗保险支付项目(不含医疗救助)。
第七条按照“按月预拨,按季预结,按年清算”的方式,由各市(特区、区)医保经办机构向医共体牵头医院及成员单位 分别进行费用支付。
第八条按月预拨。各市(特区、区)医保经办机构在医共体医保基金总额预算额度内,结合DRG付费、床日付费等现行医保支付方式,根据月预拨付资金比例核定月预拨付限额,按月向医共体牵头医院及成员单位预付医保费用,不再收取质量保证金。每年1月按上年度医保基金月均实际支付标准预付,2月至11月根据月预拨付限额进行预付,12月待年度绩效评价、清算后一并拨付。
(1)费用申报。各医共体、非医共体应按规定每月向所属医保经办机构申报本月预拨付费用,申报的预拨付费用不应大于核定的月预拨付限额及实际发生金额。
(2)费用审核拨付。对医疗机构申报的月预拨付费用进行审核拨付,审核拨付费用不应大于核定的月预拨付限额以及实际发生金额。
第九条按季预结。1-3季度,各市(特区、区)医保经办机构在本季度结束后的30日内,对医共体结算、县域异地结算、县域内民营医疗机构结算、手工报销结算等开展季度预结算。季度预结算是对超支、结余进行数据分析,并对月均预拨付资金比例进行调整。若季度预结算额度低于季度预算基金额度的70%或高于季度预算总额120%时,由各市(特区、区)医保经办机构在5个工作日内调整后续月均预拨付资金比例,调整方案需附数据分析报告,并向市级医保经办机构备案。
第十条按年清算。市县两级医保部门会同卫生健康部门完成医共体年度绩效评价,并根据绩效评价结果开展年终清算。清算结果报本级人民政府及上级医保、卫生健康部门备案。
(1)市级年终清算。市级根据县域医共体年度绩效评价结果,形成县域年度清算实付金额。
(2)县级年终清算。县级完成医共体绩效评价后,各市(特区、区)医保经办机构根据年度绩效评价结果及市级形成的县域年度清算实付金额,按照“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,完成医共体年度清算实付金额。
第十一条医共体外的费用支付。参保人员在市外异地就医产生的医保费用据实支付;在市内非本医共体定点医疗机构就医 产生的医保费用按实际拨付比例支付,医保费用由参保人员所属县域的医保基金承担。
第五章绩效评价与激励约束
第十二条市级医保、卫生健康部门负责组织,以县为单位,按百分制对各市(特区、区)开展年度绩效评价;县级医保、卫生健康部门负责组织,以医共体为单位,按百分制对医共体开展年度绩效评价。评价结果运用于兑现年终清算中的结余留用、超支分担及风险调剂金返还(详见附件)。
第六章基金财务管理
第十三条各市(特区、区)医保经办机构每月根据当年县域月预拨付额度完成上月医共体预拨付资金用款计划报送。市级医保经办机构每月10日前完成对下级医保经办机构用款计划的收集汇总后,向市级财政部门报送医疗保险基金用款计划。如遇节假日顺延报送用款计划时间。
第七章基金监管
第十四条各市(特区、区)医保部门要与属地卫生健康部门加强医共体的运行监测,规范诊疗服务行为与院内医保基金使用,重点监督推诿病人、转移医疗费用、分解住院等损害参保人员利益的行为,加强全覆盖监督检查、大数据筛查和智能监管等工作力度,依法查处虚构医疗服务、分解住院、串换项目等欺诈骗保违法违规行为,严格执行拒付、追回、罚没款等相关规定,涉嫌犯罪的,及时移交司法机关。
第十五条强化内部控制,严格执行《医疗保障经办机构内 部控制管理规程(2025版)》《贵州省医疗保障经办机构内部控制管理规程(试行)》《六盘水市医疗保障服务中心内控管理细则 (试行)》,构建相互制约、监督透明的工作体系。
第八章附则
第十六条本规程未明确事项,由实施市(特区、区)医保部门予以明确,报市医保局备案。
第十七条本规程自2026年1月1日起试行,由六盘水市医保局负责解释,国家、省政策调整的从其规定。
附件:1.医共体医保基金总额付费预算额度核算方式
2.医共体医保基金总额付费年度绩效评价规则及结果运用
附件1
医共体医保基金总额付费预算额度核算方式
根据医保基金筹资规模、历史使用情况、监督检查及绩效评价等因素,确定县域预算总额。公式如下:
一、计算公式
(一)当年全市可支配预算总额=当年全市基金预算总额-风险调剂金。
(二)当年县域可支配预算总额=当年全市可支配预算总额×(县域参保人数÷全市参保人数)。
(三)当年县域实际预算总额。
1.上年度全市可支配预算总额>上年度全市基金实际发生数时,启动县域可支配预算总额调剂额度。
当年县域实际预算总额=当年县域可支配预算总额×90%+当年县域可支配预算总额×(上年度评价得分系数×10%)+调剂额度
调剂额度=当年县域可支配预算总额×老年人群基金支出系数×(上年度县域内参保人群老年人口占比-上年度全市参保人 群老年人口占比)。
上年度全市可支配预算总额≤上年度全市基金实际发生数时,当年县域实际预算总额=当年县域可支配预算总额×90%+当年县域可支配预算总额×(上年度评价得分系数×10%)。
(四)当年县域月预拨付
(1)当年县域月预拨付限额=当年县域实际预算总额÷12
(2)医共体月预拨付限额=当年县域月预拨付限额×(医共体参保人数÷本县域参保人数)
二、指标解释
(一)当年全市基金预算总额:全市当年基金可用于支配预算的总额度,原则上按照当年全市实际筹资总额一定比例预算。
(二)风险调剂金:每年提取全市医保基金预算总额的3%作为风险调剂金,风险调剂金用于县域超支合理分担、市级统筹调剂、全市集中带量采购药品耗材结余留用资金等,其中合理超支分担以各市(特区、区)为单位对年终清算时的合理超支进行分 担。
(三)当年县域可支配预算总额:用于当年城乡居民医保基金县域实际预算总额的确定。
(四)当年县域实际预算总额:用于月度预拨付及年终清算,如出现上年度全市可支配预算总额大于上年度全市基金实际发生数时,启动县域可支配预算总额调剂额度,核定县域实际预算总额。
(五)老年人群基金支出系数:上年度全市老年人群基金支出占比÷上年度全市参保人群老年人口占比。
(六)上年度县域内参保人群老年人口占比:上年度县域参保人群中60岁以上人口占比。
(七)上年度全市参保人群老年人口占比:上年度全市参保人群中60岁以上人口占比。
(八)上年度评价得分系数:上年度绩效评价得分系数,得分系数最高为1。根据市县两级医保、卫生健康部门按百分制对医共体所在市(特区、区)开展年度绩效评价的得分,绩效评价得分≥90分,年度评价得分系数为1;绩效评价得分<90分,年度评价得分系数=1-〔(90分-绩效评价得分)÷100〕。第一年启动的评价得分系数为1。当年县域实际预算额度一经确定,原则上不予调整,如出现因政策变动、突发公共卫生服务救治等客观因素导致基金支出发生重大变动的,须由县级人民政府提出书面申请,并经市级工作机制研究同意后,由市级医保部门调整总额 预付指标。
(九)当年县域月预拨付限额:市、县两级医保经办机构根据当年县域实际预算总额分别计算月预拨付限额。
(十)月预拨付资金比例:根据上年度基金筹资及医疗机构实际拨付金额进行计算。
附件2
医共体医保基金总额付费年度绩效评价规则及结果运用
一、年度绩效评价规则
(一)评价标准。 市级医保、卫生健康部门负责组织,以县为单位,按百分制对各市(特区、区)开展年度绩效评价。评价结果分为4个等次:90分以上(含)为优秀、80分(含)—90分(不含)为良好、60分(含)—80分(不含)为合格、60分以下(不含)为不合格。
(二)评价内容。从组织保障、基金管理、政策执行、就医 管理、参保患者满意度、培训等方面进行绩效评价(具体评价指标见附表)。
(三)加分项。对中医医院牵头组建医共体的市(特区、区)在年度绩效评价时,设立政策附加分5分。
(四)减分项。在评价内容中设立2项直接减分项,分别为被行政处罚情况和产生较大负面影响,减分项分值直接从评价得分中予以扣减。
二、结果运用
年度绩效评价结果运用于医保基金总额预算年终清算中的合理超支分担、结余留用及风险调剂金返还。当年预算差额≥0时,启动结余留用;当年预算差额<0时,启动超支分担(当年预算差额=当年县域实际预算总额-当年县域内参保人群就医产生的实际医保基金)。
(一)结余留用
结余留用部分纳入医疗服务性收入,按照国家和省“两个允许”等相关政策执行。
根据各市(特区、区)年度绩效评价结果确定结余留用比例,具体为:评价等次优秀的市(特区、区),予以留用100%;评价等次良好的市(特区、区),予以留用80%;评价等次合格的市(特区、区),予以留用50%;评价等次不合格的市(特区、区),不予留用。
(二)超支分担
预算差额在当年县域实际预算总额10%以内部分启动合理超支分担,10%以上部分医共体自行承担,合理超支分担部分使用风险调剂金。
根据各市(特区、区)年度绩效评价结果确定合理超支分担比例。具体分担比例为:评价等次优秀的市(特区、区),分担比例50%;评价等次良好的市(特区、区),分担比例40%;评价等次合格的市(特区、区),分担比例30%;评价等次不合格的市(特区、区),由医共体自行承担。
(三)风险调剂金返还
当县域年度清算有结余且市级没有进行合理超支分担时,根据年度绩效评价等次按比例返还风险调剂金。其中:评价等次为优秀的,当年风险调剂金按其预算总额1%核定,剩余部分予以返还;评价等次为良好的,当年风险调剂金按其预算总额2%核定,剩余部分予以返还。
注:县级医保、卫生健康部门负责组织,以医共体为单位,按百分制对医共体开展年度绩效评价,结果运用于医保基金总额预算年终清算中的合理超支分担、结余留用,其机制原则参照市级相关规定执行。