3月31日,水城区医保工作会议在区图书馆一楼多媒体会议室召开。会议围绕医保基金收缴、运行、监管全流程管理等重点工作和重点领域,聚焦突出问题整改成效,全面部署今后医保基金管理专项工作。

会议认为,医保基金是群众“看病钱”“救命钱”,“两定”机构作为基金使用的直接责任主体,其服务行为规范性直接影响基金安全。2024年国家及省市医保飞行检查发现,部分定点医疗机构存在虚构诊疗项目、虚假结算等欺诈骗保行为,以及过度诊疗、重复收费等不合理医疗现象,同时暴露出诊疗记录缺失、药品进销存数据不符等管理漏洞。这些问题凸显出基金监管在风险防控、制度执行等方面仍存在短板,亟需以问题整改为切入点,压紧压实医疗机构主体责任,健全内控机制,强化源头治理,切实筑牢医保基金安全防线。

会议强调,“两定”机构必须严守法律红线和政策底线,坚决杜绝欺诈骗保行为。要深化飞行检查结果运用,对整改不力、敷衍塞责的机构依法从严处理,并举一反三排查同类问题;同步推进两定机构自查自纠常态化,通过“内部自审+外部监督”双轨并行,推动监管从“被动迎检”向“主动规范”转变。

会议指出,当前部分“两定”机构仍存在侥幸心理,内控机制不健全,自查自纠流于形式,未能有效堵塞管理漏洞。对此,需进一步强化技术赋能,依托大数据智能监控系统动态筛查异常诊疗数据,精准锁定重复收费、虚假结算等违规行为,推动监管关口前移,实现“事前预警、事中干预、事后追溯”全链条闭环管理。

会议要求,针对飞行检查问题“两定”机构务必建立整改台账,明确责任人和时限,确保问题逐一整改到位;机构负责人履行基金安全“第一责任人”职责,每月开展高值耗材使用、处方合理性等专项自查,整改情况定期报备;医保、卫健、市场监管、公安等部门要加强协作,打破信息壁垒,开展联合督查,对违法机构实施信用降级、业务限入等惩戒措施;定期组织医务人员学习典型案例及相关医保政策法规,以案释法,多方协同发力,确保整改落实到位。

下一步,水城区将以“零容忍”态度严打医保基金违规使用行为,切实维护群众合法权益,为构建规范、安全、可持续的医疗保障体系提供坚实保障。