今年以来,六枝特区采取“五查”方式,持续强化医保基金监督管理,全面推进了打击欺诈骗保工作向纵深发展,有效控制医疗费用不合理增长,全力保障了医保基金安全。
一、依照协议“全面查”。通过与辖区内定点医药机构签订《六盘水市基本医疗保险定点医药机构服务协议》,进一步规范医药机构服务行为,依照协议组织开展全面检查,上半年实现33家定点医疗机构及134家定点零售药店检查全覆盖,组织定点医疗机构开展医保基金监管自查自纠1次,退回自查金额3.19万元。同时于近期请第三方协助检查了1家卫生院及1家卫生室,目前正在梳理检查发现问题。
二、举报线索“定向查”。完善基金监管线索举报机制制度,高度重视线索来源,及时核实举报线索。今年上半年收到来电来访问题线索3件,经多方走访调查核实取证,其中2件问题线索已完成调查核实及处理工作,1件正在积极调查核实中。
三、依法行政“执法查”。严格落实依法行政规定,依法立案调查,严厉打击了欺诈骗保行为。上半年开展行政执法案件2起,严格按照行政执法处理流程完成前期取证及案件办理,下发处罚决定书。两起执法案件现已结案,涉及金额共计47.05万元,其中违规本金10.29万元全部退回,处罚金36.76万元全部上缴。
四、单次大额“复审查”。在省市医保部门指导下,常态化开展单次大额住院费用复审工作,有效监管定点医疗机构违规行为。上半年常规开展单次大额住院费用复审113条,涉及定点医疗机构30家,查处违规金额0.91万元,违规金额已全额退回。
五、经办日常“巡回查”。依照协议规定,由第三方保险公司经办中心对辖区内定点医疗机构开展日常巡查,对存在病历书写不规范、不合理收费、低标入院等问题线索提交特区医保局研究进行协议处罚,有效控制医疗费用不合理增长。上半年辖区内定点医疗机构预计退回违规本金共计70.39万元。