2025年,市医保局深入贯彻习近平法治思想,紧扣医疗保障工作核心任务,坚守严格规范公正文明执法原则,全面推进行政执法规范化建设,切实筑牢医保基金安全防线,各项行政执法工作取得阶段性成效。现将全年工作情况报告如下:

一、年度行政执法案件办理情况

(一)案件办理总体概况

2025年,市医保局共办理行政执法案件1件,其中,行政处罚1件,占比100%;涉密案件0件;开展行政检查142次。

(二)作出执法决定的案件引起行政复议和行政诉讼情况

1.作出执法决定的案件引起行政复议的1件,主要是钟山怀恩堂中医院不服六盘水市医疗保障服务中心作出的《医保服务协议违约处理通知书》(六盘水医保中心处〔2024〕9号),于 2025 年 1 月 13 日提出行政复议申请,经复议机关依法审理,最终作出维持原行政行为的决定。

2.全年作出执法决定的案件引起行政诉讼的0件。

二、开展执法规范化建设有关情况

(一)健全完善制度建设情况。结合工作实际制定《市医保局等七部门关于完善六盘水市医疗保障基金综合监管协同工作机制的通知》,进一步明确部门监管职责,强化协同联动,推动医疗保障基金监管工作走深走实,切实维护医保基金安全运行。

(二)严格落实“三项制度”。严格执行执法公示制度,通过贵州省行政执法“三项制度”工作平台,主动公开执法主体、权限、程序、事项清单及处罚结果等信息,实现执法事前、事中、事后全流程公开,2025年公示执法信息1条。

(三)行政执法人员培训情况。市医保局现有持证行政执法人员13人,2025年组织执法人员深入学习《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政复议法》等,6月份组织执法人员参加线上“学习习近平法治思想 强化行政执法能力建设”专题培训,完成了60学时的学时任务,线下开展执法业务培训4场次,有效提升了执法人员专业素养和实操能力。

(四)开展案卷评查情况。2025年度对2024年7月1日至2025年4月30日期间已办结的行政处罚案件9件行政处罚案件开展案卷评查。其中,评定优秀案卷1例,良好案卷8例。通过案卷评查,及时梳理问题、总结经验,针对性规范执法文书制作、办案流程把控等环节,不断提升医保监管行政执法案卷质量。

三、行政执法存在的突出问题及原因分析

一是专业执法能力不足。执法队伍专业结构有待优化,医学、法律等复合型专业人才相对匮乏,应对复杂疑难案件分析研判、处置应对能力仍需提升;

二是执法信息化建设运用不强。对执法运用大数据、人工智能等技术在执法中的应用深度不够,精准监管、智能执法水平有待进一步提高;

三是应对新型违规行为能力有待提升。部分定点医药机构违法违规行为更加隐蔽,新型违规手段不断出现,对执法人员的专业判断和调查取证能力提出更高要求,现有执法手段难以达到监管要求。

四、下一步工作打算

下一步,市医保局将持续巩固提升工作成效,聚焦短板弱项,强化攻坚突破,推动医保行政执法工作再上新台阶。始终坚持以习近平法治思想为根本遵循,不忘初心、牢记使命,持续提升医保行政执法规范化、专业化、智能化水平,坚决守护好医保基金安全,为全市医疗保障事业高质量发展和增进人民群众健康福祉作出新的更大贡献。